Jugendämter müssen selbstständigen Tagesmüttern und -vätern die Hälfte ihrer Aufwendungen für eine freiwillige gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung erstatten und dürfen sie nicht um Aufwendungen für Beitragsanteile kürzen, die rechnerisch auf die im Rahmen der Beitragsbemessung angerechneten Einnahmen ihres Ehe- oder Lebenspartners zurückzuführen sind. Das hat das Bundesverwaltungsgericht in Leipzig heute entschieden.

Die als Tagesmutter tätige Klägerin war im streitigen Zeitraum von Juni bis Dezember 2012 freiwillig gesetzlich kranken- und pflegeversichert. Ihr Ehemann gehörte als Polizeibeamter keiner gesetzlichen Krankenversicherung an. Aus diesem Grund berücksichtigte die gesetzliche Krankenkasse entsprechend der sozialversicherungsrechtlichen Vorgaben für die Beitragsbemessung neben den eigenen Einnahmen der Klägerin als Tagesmutter auch Einnahmen ihres Ehemannes und setzte für die Kranken- und Pflegeversicherung monatlich insgesamt rd. 253 € fest. Damit beliefen sich die sozialversicherungsrechtlichen Aufwendungen für die Klägerin in den streitigen Monaten auf rd. 1 771 €. Auf ihren Antrag, ihr diese zur Hälfte zu erstatten, gewährte ihr die beklagte Stadt rd. 496 €. Eine weitere Erstattung lehnte sie mit der Begründung ab, sie sei als Trägerin des Jugendamtes nur verpflichtet, die Hälfte der angemessenen Aufwendungen zu einer Kranken- und Pflegeversicherung zu erstatten. Hierzu gehörten nicht Aufwendungen für Beitragsanteile, die auf die Einnahmen des Ehemannes zurückzuführen seien. Die nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhobene Klage der Klägerin ist vor dem Verwaltungsgericht ohne Erfolg geblieben. Das Oberverwaltungsgericht hat die beklagte Stadt antragsgemäß zur Erstattung von weiteren rd. 390 € verpflichtet.

Das Bundesverwaltungsgericht hat das Urteil des Oberverwaltungsgerichts im Ergebnis bestätigt. Nach der Anspruchsgrundlage (§ 23 Abs. 2 Nr. 4 Sozialgesetzbuch – Achtes Buch) sind die nachgewiesenen Aufwendungen zu einer angemessenen Kranken- und Pflegeversicherung zur Hälfte zu erstatten. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Angemessen ist jedenfalls eine freiwillige gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Nachgewiesen sind die hierfür mittels überprüfbarer Angaben und Belege bestätigten tatsächlichen Aufwendungen. Die Vorschrift verlangt schon nach ihrem Wortlaut nicht, dass auch die nachgewiesenen Aufwendungen angemessen sein müssen. Sie weist zwar eine planwidrige Regelungslücke auf, soweit sie keine Einschränkung bezüglich solcher Aufwendungen enthält, die durch andere eigene Einkünfte der Tagespflegeperson als solche aus der öffentlich finanzierten Kindertagespflege veranlasst sind. Um derartige eigene Einkünfte geht es hier aber nicht.

Urteil vom 28. Februar 2019 – BVerwG 5 C 1.18 –

Vorinstanzen:

OVG Bautzen, 4 A 890/16 – Urteil vom 08. November 2017 –

VG Leipzig, 5 K 36/14 – Urteil vom 15. September 2016 –

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Die Beitragszahlung durch die Bezieher von Versorgungsbezügen in die gesetzliche Krankenversicherung und soziale Pflegeversicherung ist mit der Verfassung vereinbar. Sie stellt weder einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG dar noch greift sie unverhältnismäßig in die Rechte der Betroffenen ein.

Dies hat die 1. Kammer des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts mit dem heute veröffentlichen Beschluss unter Bezugnahme auf seine bisherige Rechtsprechung klargestellt und eine Vorlage des Sozialgerichts betreffend die Frage, ob die Beitragspflicht für Versorgungsbezüge mit dem Grundgesetz vereinbar ist, als unzulässig zurückgewiesen.

Sachverhalt:

Für die Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung werden von versicherungspflichtig Beschäftigten und versicherungspflichtigen Rentnern unter anderem die mit der Rente vergleichbaren Einnahmen zugrunde gelegt. Von diesen sogenannten Versorgungsbezügen sind auch Renten der betrieblichen Altersversorgung umfasst. Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung wurde 2004 der zuvor geltende halbe Beitragssatz auf einen vollen allgemeinen Beitragssatz angehoben und neben Renten nicht regelmäßig wiederkehrende Leistungen von der Beitragspflicht erfasst.

Der Kläger des Ausgangsverfahrens war bei der im Ausgangsverfahren beklagten Krankenkasse pflichtversichert. Der Arbeitgeber des Klägers schloss für ihn 2007 eine Direktversicherung ab, deren Prämien weitgehend aus dem Bruttolohn des Klägers abgeführt worden sind. Nachdem der Kläger 2015 eine Kapitalauszahlung erhielt, erhob er gegen die Festsetzung der monatlichen Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung für den 120. Anteil der Auszahlung Klage zum Sozialgericht mit der Begründung, dass die Kapitalzahlung überwiegend durch seine Eigenleistung erwirtschaftet worden sei und daher kein Versorgungsbezug vorliege.

Das Sozialgericht hat das Verfahren ausgesetzt und dem Bundesverfassungsgericht mit der Frage vorgelegt, ob die Normen des § 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 i.V.m. § 226 Abs. 1 Satz 1 SGB V gegen Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen.

Wesentliche Erwägungen der Kammer:

I. Die Vorlage ist unzulässig, da sie zumindest nicht den Begründungsanforderungen des Art. 100 Abs. 1 Satz 1 GG genügt.

Das vorlegende Gericht hat bei einem Normenkontrollverfahren nach Art. 100 Abs. 1 Satz 1 GG darzulegen, inwiefern die Gültigkeit der Rechtsvorschrift für die Entscheidung erheblich ist und mit welcher übergeordneten Rechtsnorm sie unvereinbar ist. Dafür muss das vorlegende Gericht umfassend darlegen, warum es von der Unvereinbarkeit der Norm mit der Verfassung überzeugt ist und sich dabei insbesondere mit den tatsächlichen und rechtlichen Gesichtspunkten sowie mit der maßgeblichen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auseinandersetzen.

II. Diesen Anforderungen genügt die Vorlage des Sozialgerichts nicht.

1. Insbesondere führt das vorlegende Gericht selbst aus, dass der Kläger des Ausgangsverfahrens von der behaupteten Ungleichbehandlung einer doppelten Beitragsbelastung gar nicht betroffen ist. Die Einzahlungen aus seinem Arbeitsentgelt waren nach einer Privilegierung der Sozialversicherungsentgeltverordnung beitragsfrei in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung. Die Beitragspflicht ist lediglich bei der Kapitalauszahlung der Direktversicherung entstanden.

2. Die Vorlage setzt sich zudem nicht zutreffend mit der bisherigen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auseinander. Danach ist die Beitragspflicht für Versorgungsbezüge in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung und auch die Anhebung auf den vollen allgemeinen Beitragssatz verfassungsgemäß. Es gibt keinen verfassungsrechtlichen Grundsatz, wonach Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung nur einen halben Beitragssatz zu entrichten hätten.

Das Bundesverfassungsgericht hat bislang die Typisierung einer Eigenleistung des Arbeitnehmers als Versorgungsbezug unter Weiternutzung des institutionellen Rahmens des Betriebsrentenrechts nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses als verfassungsgemäß betrachtet. Das Sozialgericht hat es versäumt, sich mit dem daraus ableitbaren Maßstäben auseinander zu setzen und darzulegen inwiefern und unter welchen Gesichtspunkten das Bundesverfassungsgericht von seiner diesbezüglichen Rechtsprechung abweichen sollte. Die von dem Sozialgericht behauptete Ungleichbehandlung aus einem Zusammenspiel zwischen Beitragslast, Beitragssatz und Zahlungspflicht ist nicht ersichtlich.

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Mit heute veröffentlichtem Beschluss hat die 1. Kammer des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts die Verfassungsbeschwerde eines Kardiologen mit Zusatzweiterbildung „MRT – fachgebunden“ nicht zur Entscheidung angenommen, mit der er sich gegen die Versagung einer Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung magnetresonanztomographischer Leistungen (MRT-Leistungen) auf dem Gebiet der Kardiologie für gesetzlich Krankenversicherte wendet. Die Kammer hat zur Begründung angeführt, dass eine etwaige Ungleichbehandlung jedenfalls aus Gründen der Sicherung von Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung gerechtfertigt wäre.

Sachverhalt:

Der Beschwerdeführer ist Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie und verfügt über die Zusatzweiterbildung „MRT – fachgebunden -“. Er beantragte bei der kassenärztlichen Vereinigung Berlin die Abrechnungsgenehmigung für gesetzlich Versicherte für MRT-Leistungen. Dies wurde mit der Begründung abgelehnt, der Beschwerdeführer verfüge nicht über die erforderliche Facharztausbildung. Widerspruch und Klage blieben letztlich erfolglos, das Bundessozialgericht wies die vom Beschwerdeführer erhobene Revision zurück. Mit der hiergegen gerichteten Verfassungsbeschwerde macht der Beschwerdeführer eine Verletzung des Gleichheitssatzes geltend.

Wesentliche Erwägungen der Kammer:

Die Verfassungsbeschwerde ist unbegründet. Der Beschwerdeführer wird durch die angefochtenen Entscheidungen nicht in seinem Grundrecht aus Art. 3 Abs. 1 GG verletzt. Die der Entscheidung zugrunde liegenden Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V sind von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden.

Art. 3 Abs. 1 GG gebietet es, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln, wobei Differenzierungen möglich sind. Der Gleichheitsgrundsatz ist aber verletzt, wenn bei Regelungen, die eine Personengruppe betreffen, eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu einer anderen Gruppe anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten. Nach diesen Maßstäben kann offen bleiben, ob von einer Ungleichbehandlung vergleichbarer – nach tatsächlichen Kenntnissen und Fähigkeiten des jeweiligen Arztes oder aber unter Zugrundelegung des Facharztgebietes gebildeter – Arztgruppen auszugehen ist. Denn eine Ungleichbehandlung lässt sich jedenfalls auf den Rechtfertigungsgrund der „Sicherung der Wirtschaftlichkeit“ (§ 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V) stützen.

Diese war für den Gesetzgeber ein wesentlicher Gesichtspunkt für die Einführung des § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V. Dadurch, dass die Erbringung und Abrechnung von MRT-Leistungen Radiologen vorbehalten bleibt, soll der Anreiz für Fachärzte der sogenannten Organfächer mit Zusatzweiterbildung „MRT – fachgebunden -“ unterbunden werden, sich selber Patienten für die eigene Erbringung und Abrechnung von MRT-Leistungen zu überweisen. Die Vorschrift dient zudem – ebenso wie die Qualitätssicherungsvereinbarungen – durch die Konzentration der MRT-Leistungen der Qualitätssicherung. Dabei ist es nicht entscheidend, ob im Einzelfall – wie vorliegend von dem Beschwerdeführer behauptet – eine noch bessere fachliche Qualifikation vorliegt. Von Verfassungs wegen genügt es, dass Radiologen aufgrund ihrer Ausbildung eine hinreichende Gewähr für eine qualitative Durchführung von MRT-Leistungen bieten. Durch die hinreichende Qualität der MRT-Leistungen sinkt zudem die finanzielle Belastung der Krankenkassen, da die Gefahr unzureichender, zu wiederholender oder die Behandlung in eine falsche Richtung lenkender Untersuchungen minimiert wird. Die in den Qualitätssicherungsvereinbarungen aufgegriffene Differenzierung nach Facharztgruppen lässt sich auf § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V zurückführen und knüpft an die diesbezügliche Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts an. Angesichts des Stellenwertes, der der Facharztausbildung für die Berufsausübung zukommt, ist an einer nach Facharztgruppen differenzierenden Regelung von Verfassungs wegen nichts zu erinnern.

Der Leistungsausschluss ist zudem verhältnismäßig. Eine Erweiterung der Untersuchungs- und Abrechnungsbefugnis von MRT-Leistungen auch auf Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „MRT – fachgebunden -“ liefe dem Mehraugenprinzip zuwider. Nur durch die Trennung von Diagnose und Therapie können wirtschaftliche Fehlanreize wirksam vermieden werden.

Darüber hinaus geht die Beschränkung der Behandlungsbefugnis auf Radiologen einher mit der Abrechnungsbefugnis. Denn die Qualitätssicherungsvereinbarungen gehen von einer Gesamtbefugnis aus. Die dafür erforderlichen umfassenden Kenntnisse weisen nach dem Ausbildungsrecht jedoch allein Radiologen auf. Die Erweiterung auf die genannten Fachärzte wäre deshalb zu weitgehend. Sie beträfe wegen der Vielzahl der Fachärzte, die nicht Radiologen sind, auch nicht nur eine untergeordnete Gruppe.

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Mit heute veröffentlichtem Beschluss hat der Erste Senat des Bundesverfassungsgerichts eine Verfassungsbeschwerde gegen ein Urteil des Bundessozialgerichts zur Versagung von Therapiekosten durch die gesetzliche Krankenversicherung und gegen die normativen Zuständigkeiten des Gemeinsamen Bundesausschusses als unzulässig verworfen. Sie genügt insbesondere nicht den Begründungsanforderungen, nach denen eine Verfassungsbeschwerde sich eingehend mit den angefochtenen Entscheidungen auseinandersetzen und den behaupteten Grundrechtsverstoß substantiiert darlegen muss.

Sachverhalt und Verfahrensgang:

Die Beschwerdeführerin leidet an einer chronischen Erkrankung der Harnblasenwand. Die Krankheit hat eine erhebliche Verringerung der Blasenkapazität sowie Entleerungsstörungen mit ausgeprägten Schmerzen und imperativem Harndrang zur Folge. Bei chronischem Verlauf kann eine Schrumpfblase entstehen, die bei unglücklicher Entwicklung der Krankheit eventuell operativ entfernt werden muss. Die Beschwerdeführerin beantragte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Versorgung mit einem bestimmten Medizinprodukt zur Therapie dieser Krankheit. Die Krankenkasse lehnte die beantragte Versorgung mit der Begründung ab, das Medizinprodukt sei nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss in die Liste der verordnungsfähigen Medizinprodukte aufgenommen worden. Es gebe auch keinen Anspruch darauf, dass die Kosten nach den Grund­sätzen des Beschlusses des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 zur Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung übernommen würden. Die Verfassungsbeschwerde richtet sich gegen die Zurückweisung der Revision durch das Bundessozialgericht und mittelbar gegen § 31 Abs. 1 Satz 2 und Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V).

Wesentliche Erwägungen des Senats:

1. Die Verfassungsbeschwerde ist unzulässig. Sie zeigt nicht substantiiert und schlüssig die Möglichkeit der Verletzung von Grundrechten der Beschwerdeführerin auf. Teilweise genügt sie auch nicht den Anforderungen an die Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde.
2. a) Nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (BVerfGE 115, 25) geben die Grundrechte aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 GG einen Anspruch auf Krankenversorgung insbesondere in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen und die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht.

Nach ihren eigenen Darlegungen ist die Beschwerdeführerin von keiner lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung betroffen. Auch sind die medizinischen Angaben der Beschwerdeführerin unzureichend, um im Hinblick auf das von ihr begehrte Medizinprodukt eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf prüfen zu können. Die Beschwerdeführerin hat weder vergleichende Angaben zu ihrem und dem Gesundheitszustand anderer behandelter Versicherter gemacht noch eine fachliche Einschätzung ihrer behandelnden Ärzte zu der beabsichtigten Therapie vorgelegt. Warum beides im Hinblick auf ihre nicht näher dargelegte finanzielle Situation von vornherein unzumutbar sein sollte, erschließt sich nicht. Zudem fehlt es an wesentlichen Informationen zu medizinischen Erkenntnissen über die Wirksamkeit des von ihr begehrten Medizinprodukts.

6. b) Dem Vortrag der Beschwerdeführerin lässt sich auch nicht entnehmen, dass sie im Verfahren vor den Sozialgerichten ausreichende Darlegungen für einen verfassungsunmittelbaren Anspruch auf das begehrte Medizinprodukt nach den Maßstäben des Beschlusses vom 6. Dezember 2005 vorgebracht und so dem Grundsatz der Subsidiarität genügt hätte.
7. Die Beschwerdeführerin trägt vor, es sei verfassungsrechtlich geboten, den grundgesetzlichen Leistungsanspruch nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 auf schwerwiegende Krankheiten zu erweitern, die wertungsmäßig mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen vergleichbar sind.

Eine solche Erweiterung ist fachgerichtlich schon anerkannt und mittlerweile auch gesetzlich in § 2 Abs. 1a SGB V normiert worden. Diese Änderung des einfachen Gesetzesrechts vermag jedoch den verfassungsunmittelbaren Anspruch nicht zu erweitern. Im Übrigen ist die einfachgesetzliche Anspruchsgrundlage erst im Jahr 2012 geschaffen worden, erfasst also zeitlich das vorliegende fachgerichtliche Verfahren nicht.

Das Bundesverfassungsgericht hat sich wiederholt mit krankenversicherungsrechtlichen Leistungsansprüchen in Fällen schwerwiegender Erkrankungen befasst, aber in keinem Fall festgestellt, dass es verfassungsrechtlich geboten sei, die Grundsätze des Beschlusses vom 6. Dezember 2005 auf Erkrankungen zu erstrecken, die wertungsmäßig mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen vergleichbar sind. Es würde auch dem Ausnahmecharakter eines verfassungsunmittelbaren Anspruchs nicht gerecht, ihn in großzügiger Auslegung der Verfassung zu erweitern und so die sozialstaatliche Gestaltungsbefugnis des Gesetzgebers außer Acht zu lassen.

3. Die Verfassungsbeschwerde ist mangels hinreichender Substantiierung auch insoweit unzulässig, als die Beschwerdeführerin eine fehlende demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses bei der Ausgestaltung der Leistungsansprüche der Versicherten geltend macht.
4. a) Die Schutzwirkungen des Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG vermitteln auch einen Anspruch auf verfassungsmäßige Ausgestaltung und auf grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung. Würde eine zur Behandlung einer Krankheit benötigte Leistung in einem Entscheidungsprozess verweigert, der verfassungsrechtlichen Anforderungen nicht genügt, wären Versicherte in ihren Grundrechten verletzt. Auf einen derartigen Anspruch auf Gewährleistung verfassungsmäßiger Ausgestaltung des Verfahrens der Leistungsgewährung könnte sich ein Beschwerdeführer prozessrechtlich nach § 90 Abs. 1 Satz 1 BVerfGG jedoch nur dann berufen, wenn er darlegte, die begehrte Behandlungsmethode biete eine zumindest auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Hieran fehlt es jedoch vorliegend.
5. b) Zudem bedürfte eine Verfassungsbeschwerde, die im Ergebnis auf Aufnahme eines Medizinprodukts in eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zielt und das dem zugrunde liegende Verfahren aufgreift, einer Befassung mit der konkreten Befugnisnorm, auf der die streitige Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses fußt. Mit dem Vorbringen ‑ durchaus gewichtiger ‑ genereller und allgemeiner Zweifel an der demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses als Institution kann das nicht gelingen. Vielmehr bedarf es konkreter Ausführungen nicht nur zum Einzelfall, sondern auch zur Ausgestaltung der in Rede stehenden Befugnis, zum Gehalt der Richtlinie und zur Reichweite der Regelung. Denn es ist nicht ausgeschlossen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für eine Richtlinie hinreichende Legitimation besitzt, wenn sie zum Beispiel nur an der Regelsetzung Beteiligte mit geringer Intensität trifft, während sie für eine andere seiner Normen fehlen kann, wenn sie zum Beispiel mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regelt, die an deren Entstehung nicht mitwirken konnten. Maßgeblich ist hierfür insbesondere, inwieweit der Ausschuss für seine zu treffenden Entscheidungen gesetzlich angeleitet ist und beaufsichtigt wird.

Dem wird die Verfassungsbeschwerde nicht gerecht. Insbesondere auf die allein in Frage stehende Befugnisnorm des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V und auf die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses gerade für die darauf gründende Richtliniensetzung geht sie gar nicht ein, sondern begnügt sich mit der Wiedergabe allgemeiner Zweifel an der generellen Legitimation dieser Institution.

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